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La población del estudio incluyó a los inscritos en HIH que fueron admitidos en el programa de Hospital en el Hogar desde un lugar no institucional (p. ej., clínicas ambulatorias o el hogar) entre septiembre de 2010 y junio de 2013, y se compararon con un grupo de veteranos que no estaban inscritos en el programa. pero eran comparables a los inscritos. Para identificar comparadores potenciales para el estudio, usamos datos administrativos para incluir veteranos que no estaban inscritos en el programa HIH, pero que fueron admitidos en el TAMC para recibir servicios de hospitalización desde un lugar no institucional entre enero de 2008 y septiembre de 2012 en Honolulu, Hawái. No incluimos a los veteranos no afiliados que tuvieron hospitalizaciones en el año fiscal 2013 (FY13) como controles debido a la preocupación de un sesgo potencial. Debido a la expansión del programa, es probable que el programa inscribiera a la mayoría de los veteranos elegibles en el año fiscal 2013. Por lo tanto, aquellos que no se inscribieron durante el mismo período de tiempo podrían ser bastante diferentes de los que sí lo estuvieron. Luego identificamos el diagnóstico principal asociado con las admisiones hospitalarias y seleccionamos a los pacientes cuyo diagnóstico principal se encontraba entre el conjunto de condiciones de admisión estipuladas para los afiliados a HIH. Además, identificamos el grupo relacionado con el diagnóstico (GRD) e identificamos admisiones hospitalarias selectas con GRD médicos de bajo peso, con el supuesto de que los afiliados de HIH no tenían complicaciones. Esto resultó en 99 inscritos en el programa y 322 comparadores veteranos no inscritos que fueron identificados para el estudio .

Análisis

Se evaluaron tres conjuntos de variables de resultado. El primer resultado fue el costo total de la atención, incluidos los costos de hospitalización, ambulatorios o de farmacia, incurridos durante el evento índice. Estos servicios fueron proporcionados por el VA (es decir, datos del DSS) o pagados por el VA (es decir, los servicios para pacientes hospitalizados proporcionados por TAMC se capturaron en los archivos de tarifa por servicio). La duración del evento índice se refiere al tiempo entre las fechas de admisión y alta de los servicios de HIH para afiliados y hospitalizaciones para no afiliados. Los costos fueron ajustados a dólares de 2013 por el Índice de Precios al Consumidor. El segundo conjunto de resultados incluyó la incidencia de hospitalizaciones de 30 y 90 días después del alta del evento índice. El tercer conjunto de resultados implicó la mortalidad a los 30, 90 y 180 días después de que el veterano había sido dado de alta del evento índice.

Sobre la base de los datos administrativos de VA, extrajimos un conjunto de variables de nivel individual al inicio (es decir, la admisión del evento índice) para tener en cuenta las posibles diferencias entre los inscritos en el programa y los comparadores. Estas variables incluyeron características sociodemográficas individuales (p. ej., edad, sexo, raza y estado de prioridad de VA que determinaron la elegibilidad para el grupo de Prioridad 1 [veteranos con 50 % o más de discapacidades relacionadas con el servicio que impidieron el empleo]), utilización previa de atención médica de VA (p. ej., número de eventos de hospitalización y costos totales pagados por VA en los 3, 6 y 12 meses anteriores al evento índice). Además, utilizamos datos de reclamos de VA para obtener los códigos ICD-9-CM registrados dentro del período de 1 año anterior a la admisión del evento índice e identificamos un conjunto de condiciones crónicas para cada veterano. También calculamos la cantidad de diferentes clases de drogas usadas por los veteranos dentro del año anterior al evento índice. Clasificamos la cantidad de clases de medicamentos en 3 grupos, que incluyen menos de 5 clases de medicamentos (percentil 25 inferior), de 5 a 10 clases de medicamentos y más de 10 clases de medicamentos (percentil 25 superior), para permitir la posible relación no lineal entre el número de clases de drogas y resultados. Estas características a nivel individual podrían correlacionarse con los resultados y, por lo tanto, se consideraron las diferencias en cada factor entre los inscritos y otros sujetos.

Utilizamos un enfoque de coincidencia de puntuación de propensión para examinar la diferencia en los resultados relacionados entre los inscritos y los controles. Específicamente, primero se estimó una regresión logística para predecir la probabilidad de inscripción en HIH, según los factores individuales que identificamos en la línea de base, como se describió anteriormente. Después de obtener las probabilidades, los no inscritos se emparejaron con los inscritos en el programa en función de la probabilidad de inscripción de los inscritos. (Utilizamos un enfoque de coincidencia de radio y exigimos que las probabilidades de inscripción de los no inscritos estuvieran dentro del radio de 0,01 de las probabilidades de los inscritos). Luego se compararon los resultados entre los 2 grupos de veteranos con probabilidades coincidentes. Si hubo múltiples no inscritos coincidentes con 1 inscrito, se calculó la diferencia promedio en los resultados. El efecto promedio del tratamiento en la población tratada (ATT), que representa la diferencia promedio en los resultados entre los afiliados y los no afiliados emparejados, se estimó luego promediando los efectos del tratamiento a nivel de unidad entre pares emparejados. Los errores estándar para la diferencia de resultados (ATT) se obtuvieron mediante un enfoque de arranque con 1000 iteraciones. El proceso de coincidencia de puntuación de propensión se realizó mediante un procedimiento STATA, PSMATCH2. Todos los análisis se realizaron en STATA versión 13 (StrataCorp; College Station, Texas) y SAS versión 9.3 (SAS Institute Inc; Cary, North Carolina).

RESULTADOS

La edad promedio de los afiliados fue de 73 años. Como era de esperar, la mayoría de los veteranos ingresaron por neumonía, insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes, infección del tracto unitario o celulitis. Los veteranos restantes fueron admitidos para el tratamiento de otras afecciones cardíacas (p. ej., cardiopatía isquémica crónica), afecciones renales (p. ej., pielonefritis) o infecciones (p. ej., osteomielitis). De manera similar, aproximadamente el 90 % de los no inscritos fueron hospitalizados con un diagnóstico primario de celulitis, neumonía, infección del tracto unitario e insuficiencia cardíaca. Los pesos de GRD de estas hospitalizaciones variaron entre 0,6176 y 0,9938 para los no afiliados. En promedio, la LOS de los servicios de HIH fue de 9,24 días para los afiliados y de 6,21 días para los eventos de pacientes hospitalizados.

La Tabla 1 presenta una comparación de las características individuales entre los afiliados y los no afiliados antes y después del pareamiento por puntaje de propensión. Las características individuales se equilibraron razonablemente a través del enfoque de emparejamiento de puntaje de propensión, con una edad promedio de 73 años para los afiliados y 74 años para los comparadores. Alrededor del 95 % de los inscritos y el 97 % de los comparadores eran hombres. La prevalencia de afecciones crónicas para los 2 grupos fue similar, con aproximadamente el 24 % de los inscritos y los comparadores que experimentaron un evento de hospitalización dentro de los 90 días posteriores al evento índice. En general, los comparadores no estaban más enfermos que los afiliados y la probabilidad de sobrestimar el efecto del programa HIH sería pequeña.

Ocho inscritos no pudieron ser emparejados con un veterano no inscrito y, por lo tanto, no se incluyeron en la población emparejada por puntaje de propensión. Los inscritos no emparejados parecían estar más enfermos que los otros inscritos al inicio del estudio. Por ejemplo, en promedio, eran 7 años mayores que los demás afiliados y tenían más comorbilidades. También incurrieron en costos de atención médica más altos antes del evento índice que los demás afiliados (los datos no se presentaron en la tabla).

La comparación de los resultados entre los afiliados y los no afiliados comparables después de la coincidencia de puntuación de propensión (es decir, la población ATT) se muestra en la Tabla 2. El programa HIH se asoció con una reducción del 38 % en los costos en comparación con un evento de hospitalización. El costo promedio de los servicios de HIH por afiliado fue de $5150, y el costo promedio de una hospitalización entre los comparadores fue de $8339 por persona. La diferencia, $3189 (38,2 %), fue estadísticamente significativa (p < 0,01). Las diferencias en las tasas de rehospitalización a los 30 y 90 días después del alta no fueron estadísticamente significativas (es decir, la tasa de rehospitalización a los 30 días fue del 14,3 % para los afiliados y del 12,6 % para los comparadores; P = 0,75), y la tasa de rehospitalización diurna fue del 16,5 % para los inscritos en el programa y del 21,4 % para los comparadores; p = 0,38). Las tasas de mortalidad a los 30, 90 y 180 días fueron del 6,6 %, 11,0 % y 13,2 %, respectivamente, para los inscritos, y del 6,2 %, 14,1 % y 19,7 %, respectivamente, para los comparadores. Estas diferencias no fueron estadísticamente significativas.

DISCUSIÓN

La creciente población de veteranos que envejecen y la creciente demanda de servicios para pacientes hospitalizados presentan un desafío para el sistema de atención médica de VA. Este estudio evaluó un programa HIH implementado entre veteranos en Honolulu, Hawái. Fue un estudio observacional, y la identificación del grupo de comparación y la evaluación de los resultados se basaron en datos administrativos. Se aplicó un enfoque de emparejamiento de propensión para tener en cuenta las posibles diferencias entre los afiliados y el grupo de comparación. Aunque la población del estudio y el enfoque del estudio fueron diferentes a los de estudios previos,11,12,14,23,24 los hallazgos fueron consistentes en que encontramos que el programa HIH brindó atención equivalente al hospital a pacientes elegibles a un costo más bajo. A diferencia de algunos de los programas similares,13,14 el VAPIHCS no operaba un hospital para pacientes hospitalizados, por lo que la creación del programa requirió diligencia en la planificación de la atención y la provisión de servicios especiales que se desarrollaron desde el principio, incluida una configuración integral de equipos médicos, suministros y personal. Muchas organizaciones de atención administrada se encuentran en una posición similar a la de VAPIHCS en el sentido de que se basan en grupos de médicos en lugar de sistemas de salud que operan hospitales, y es tranquilizador que una organización no hospitalaria pueda implementar con éxito un programa HIH.

Seguimos a los afiliados a HIH y a los veteranos elegidos como comparadores luego de su alta del programa HIH o del hospital, y no encontramos ninguna diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad o las rehospitalizaciones. Por otro lado, es probable que subestimamos los resultados positivos asociados con el programa HIH. Para los adultos mayores, las hospitalizaciones se asocian con un alto riesgo de eventos adversos (EA), como delirio, caídas e infecciones nosocomiales.1-3,19,25 Estos EA adquiridos en el hospital no solo conducen a un deterioro en el estado de salud de los pacientes, pero también puede ser costoso.26 Proporcionar servicios agudos en el hogar del paciente, cuando sea posible, es una forma lógica de limitar estos resultados negativos, y se ha encontrado que está asociado con un mejor estado funcional y una mejor calidad de vida (QOL) en comparación con aquellos que recibieron atención hospitalaria.15,22

El modelo de HIH está bien alineado con el objetivo de brindar atención centrada en el paciente, y el equipo de HIH identifica las necesidades específicas de cada veterano y brinda atención de alta calidad para acomodarlos en un entorno personal único: la residencia del veterano. Los veteranos pueden beneficiarse del apoyo de los miembros de la familia mientras reciben servicios equivalentes a los de un hospital, lo que potencialmente podría mejorar la calidad de vida y el bienestar general.

El modelo HIH también tiene el potencial de reducir el grado de discontinuidad en la atención que ocurre durante un episodio agudo. Por ejemplo, en lugar de enviar a un veterano a TAMC, el personal de HIH de Honolulu colabora con el personal de HBPC, los proveedores de atención médica geriátrica y el personal de atención primaria y especializada para brindar los servicios necesarios en los hogares de los pacientes. Tal colaboración y coordinación facilita el intercambio de información entre los proveedores de atención médica y garantiza que se administren las medidas médicas adecuadas a los veteranos durante y después de la participación en el programa.

Limitaciones

Sin embargo, estos hallazgos deben interpretarse con cautela. Desafortunadamente, no pudimos evaluar el cambio en el estado funcional o cognitivo de los veteranos debido a la falta de datos disponibles. Además, no pudimos comparar el nivel de satisfacción de una persona con su experiencia con el programa HIH versus las hospitalizaciones. También es probable que hayamos subestimado los resultados positivos de los programas HIH, ya que solo seleccionamos hospitalizaciones con GRD de bajo peso, y es probable que el programa HIH brindara atención a pacientes con diagnósticos más complicados.27 Además, el enfoque de emparejamiento de puntuación de propensión sólo tuvo en cuenta los factores observados. Este no fue un ensayo aleatorizado y, por lo tanto, es probable que hubiera algunas diferencias no observadas entre los participantes y los comparadores que podrían haber confundido el efecto del programa HIH en los resultados. Por ejemplo, la gravedad de las condiciones individuales en el momento de la admisión, que puede estar relacionada con los costos, las rehospitalizaciones y la mortalidad, puede no ser capturada completamente por los datos administrativos. Si este es el caso, nuestros hallazgos pueden estar sesgados. Sin embargo, hemos tenido en cuenta factores críticos a nivel individual. Además, según las características observadas entre los afiliados y los no afiliados al inicio del estudio, los no afiliados no parecían estar más enfermos que los afiliados, lo que hace que la probabilidad de sobrestimar los beneficios de los servicios de HIH sea baja. Por último, solo investigamos los costos incurridos dentro del sistema VA. Es posible que los veteranos de ambos grupos usaran de manera diferente los servicios no pagados por el VA, como Medicare o Medicaid, que no fueron capturados por nuestro estudio.

CONCLUSIONES

Estudios anteriores han demostrado el éxito y la promesa del modelo HIH. Este programa demostró que era posible construir un programa sin un hospital y brindó un ejemplo útil para los sistemas de atención administrada que deseaban desarrollar un programa tan rentable. Con la reforma de pagos de Medicare (p. ej., organizaciones responsables de la atención) y los incentivos para que los proveedores administren una atención más eficiente, puede haber un gran interés en implementar programas, como HIH, de manera más amplia.

Expresiones de gratitud

Los autores quisieran agradecer a las iniciativas transformacionales de la Oficina de atención geriátrica y extendida (GEC, por sus siglas en inglés) de la Administración de salud de veteranos por apoyar el programa Hospital-in-Home. Los autores también agradecen al Dr. Kenneth Shay y Karen Massey en la Oficina de VA de GEC por su apoyo en la evaluación del programa y comentarios sobre el manuscrito.

Afiliaciones de los autores: Geriatrics & Extended Care Data Analyses Center (SC, OI, RM, CSP, BK), Canadaigua, NY; Departamento de Ciencias de la Salud Pública, Universidad de Rochester (SC,OI), Rochester, NY; Canandaigua VA Medical Center (SC,OI), Canandaigua, NY; VA Pacific Island Health Care Systems (MLM, PL), Honolulu, HI; Centro de Investigación en Gerontología y Atención Médica, Escuela de Salud Pública (RM) de la Universidad Brown, Providence, RI; Cabo Michael Crescenz VA Medical Center (BK), Filadelfia, PA; División de Geriatría, Facultad de Medicina de la Universidad de Pensilvania (BK), Filadelfia, PA; Centro de Recursos de Economía de la Salud y Centro de Innovación para la Implementación, VA Palo Alto Health Care System (CSP), Menlo Park, CA; Departamento de Pediatría, División de Medicina Neonatal y del Desarrollo, Escuela de Medicina de la Universidad de Stanford (CSP), Stanford, CA.

Fuente de financiación: El programa Hospital-In-Home y la evaluación del programa realizada por el Centro Nacional de Datos y Análisis de Geriatría y Cuidado Extendido fueron apoyados por la Oficina de Iniciativas de Transformación de Cuidado Extendido y Geriatría de la Administración de Salud de Veteranos.

Divulgaciones de los autores: los autores no informan ninguna relación o interés financiero con ninguna entidad que pueda generar un conflicto de intereses con el tema de este artículo.

Información de autoría: Concepto y diseño (SC, PL, MLM, BK, CSP, OI); adquisición de datos (PL, RM, MLM, CSP, OI); análisis e interpretación de datos (SC, RM, BK, CSP, OI); redacción del manuscrito (SC, BK); revisión crítica del manuscrito para contenido intelectual importante (PL, MLM, BK, CSP, OI, RM); análisis estadístico (SC, RM, CSP); obtención de financiación (OI); apoyo administrativo, técnico o logístico (OI); y supervisión (OI).

Dirija la correspondencia a: Shubing Cai, PhD, Department of Public Health Sciences, University of Rochester, 265 Crittenden Blvd, Rochester NY 14642. Correo electrónico: shubing_cai@urmc.rochester.edu.

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